psykvård

När rutiner haltar och säkerheten brister

Rutiner kan vara väldigt tråkiga. Men bra rutiner kan vara livsviktiga på en sluten avdelning. När rutinerna haltar då öppnas det luckor för misstag och de kan vara farliga!

Jag har upplevt det många gånger att en avdelning med skötare och sjuksköterskor som trivs och som därför utgör en rutinerad och kontinuerlig arbetsstyrka är en tryggare avdelning. Det finns dock avdelningar som har många vikarier, många nyutbildade och oerfarna och det har i mitt fall ofta lett till att rutiner inte hållits och säkerheten brustit. Semestertider är också ett klassiskt exempel på då mycket kan gå snett.

Det finns mindre allvarliga fel som att ingen personal har beställt mat till de som har specialkost, att mjölken är slut för den ene trodde att den andre hade beställt. Det fattas rena handdukar eller lakan pga samma misstag. Sen finns det större fel där det kan gå och har gått riktigt illa.

Vid en längre inläggning hände så många allvarliga fel där jag kom till skada att till och med Peter fick skälla ut folk, vilket han inte varken tycker om eller är typen för. Denna avdelning var rent av kaotisk. Den ene visste inte vad den andre gjorde, många vikarier, dålig kommunikation och bristande rapportering ledde till att jag kunde ha dött.

Jag var inlagd på lpt, tvångsvård. Under lång tid hade jag ingen utgång men efter ett tag beviljades jag några timmar permission men endast i sällskap av Peter. Jag var trött på allt, på att sitta inlåst, på livet, på smärtan inuti. Allt kändes hopplöst. Jag ville därifrån och bad om att få gå en promenad. Trots att jag inte fick gå ut själv släppte man ut mig. Antagligen hade överrapporteringen brustit så det inte stod klart o tydligt att jag inte hade egen utgång. Eller så trodde en oerfaren personal att jag skulle må bra av en promenad och inte tänkte sig för. De ska alltid kolla i sina papper innan de öppnar dörren för en patient för att se vad som är godkänt och ordinerat när det gäller permissioner. Jag vet inte anledningen till att jag släpptes ut den gången. Jag vet inte var det brast. Men jag gick raka vägen hem, tog alla tabletter jag hade och Peter fick tillkalla ambulans och jag kördes till medicin akuten för magpump. Jag återfördes tillbaka till avdelningen därefter. Det kunde kostat mig dyrt.

Inte många dagar senare hände det igen. Jag hade fortfarande ingen utgång men fick lov att följa med en skötare som skulle gå ut och röka. Naturligtvis passade jag på och stack så fort vi kom utanför huset. Eftersom jag var på lpt blev jag direkt lyst av polis och kördes tillbaka igen.

Jag hade extra tillsyn under en tid, så kallad x-obs. Det innebar att en personal under en timmes tid hade ansvaret att titta till mig en gång i kvarten oavsett var jag var. Nästa timme överlämnades ansvaret till en annan personal. Jag hade fått för vana att skålla mig under hett vatten i duschen tills jag nästan tuppade av och duschrummen skulle alltid vara låsta så att jag inte skulle bränna mig där. Men ständigt glömdes det bort att låsa och jag hade en kvart på mig att skålla mig tills de letade efter mig. Till slut hängde de upp lappar ”lås dörren” för att påminna varandra om att de skulle kolla så jag inte hade tillträde dit.

Vid ett tillfälle så brast det igen. En medpatient hade duschat och sade inte ifrån till personal att hen var klar så ingen låste efteråt. Det var rapport och all personal var på expeditionen. Jag smet in i duschen, satte vattnet på max värme så ångan fyllde rummet snabbt. Det var svårt att få luft och min hud blev illröd och började brännas. Ingen kom. Det hade gått en halvtimme och ingen hade tittat till mig förra kvarten. Til slut kom personal inrusandes. Jag hade tuppat av och de fick bära ut mig och lägga mig på min säng. Det togs puls och blodtryck och jag kvicknade till och kände då hur hela kroppen brann upp. Jag blev försiktigt insmord med kylbalsam på kroppen och man lade kalla omslag på de mest brända partierna. Peter var rasande när han kom på besökstid. Detta hade inte behövt hända.

Några dagar senare tappade en vikarie sitt passerkort som öppnar alla dörrar och jag hittade det. Jag ville avvakta med att smita från avdelningen till på kvällen. Men de upptäckte att kortet var borta och frågade mig rakt ut om jag hade det. Jag kunde inte ljuga och återlämnade det. Men det kunde ha gott illa, igen.

Rutiner kan vara livsviktiga på en avdelning. De kan faktiskt göra skillnad på liv och död i vissa situationer. Alla kan göra fel, den mänskliga faktorn kommer man ju aldrig ifrån. Men när så många rutiner brister på en och samma avdelning och till och med patienterna uppfattar det som rent kaos, då behöver det bli ändring snabbt. Patientsäkerheten är trots allt A och O.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com-logga

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s